TDAH ¿MEDICAR O NO MEDICAR?

El trastorno por déficit de atención e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno hipercinético neurobiológico no disocial caracterizado por la combinación de un comportamiento: Hiperactivo, Inatento e Impulsivo. Biederman realizó un estudio con resonancia magnética en niños con TDAH en donde se observó anormalidades en la estructura cerebral, presentan menor volumen en la corteza cerebral frontal, del cerebelo y de las estructuras subcorticales. Se identificas una deficiencia en los neurotransmisores de Dopamina y Noradrenalina. Las personas con familiar en 1er grado con TDAH, adversidad psicosocial, mala dinámica familiar y varones; tienen mayor factor de riego para presentar el trastorno. Se presenta en 1 de cada 20 niños en edad escolar, el 60% lo sigue presentando en la edad adulta. El Diagnóstico y tratamiento se da por un manejo integral de un equipo multidisciplinario. Se puede presentar comorbilidades: Conductas Disóciales 14%, Oposicionista Desafiante 40%, Problemas de Aprendizaje 20%, Trastorno de Ansiedad 25%, Trastorno Depresivo 15-20%, Trastorno de Tourette 11%, Trastorno Bipolar 5%. Se recomienda una estructura en su vida diaria, reforzamientos positivos, motivación, manejo de contingencias, ayudar al menor a desarrollar habilidades sociales, terapia cognitivo conductual y psicoterapia.

De acuerdo a la Guía de práctica clínica CENETEC para TDAH en niños y adolescentes, Cuando niños y adolescentes son identificados en la atención primaria con problemas de conducta, hiperactividad, impulsividad y/o inatención, sugerentes de TDAH, el médico de atención primaria debe determinar la severidad del problema y como afecta a la familia y a las diferentes áreas de la vida. Si el niño o adolescente con problemas de conducta o de inatención que sugieren TDAH están teniendo un impacto adverso en su desarrollo o vida familiar el profesional de la salud debe considerar.

- Referir a los padres o cuidadores a un programa de entrenamiento y educación (sin esperar al diagnóstico formal de TDAH).

- Un periodo de observación del niño o adolescente y la familia durante 10 semanas.

Si los problemas de conducta persisten con disfunción moderada después del periodo de observación, el niño o adolescente debe referirse a atención especializada para valoración por un psiquiatra de niños y adolescentes, psiquiatra general, pediatra, neuropediatra o especialista en TDAH.

Si el niño o adolescente tiene problemas de conducta y/o inatención y disfunción severa deberá ser referido por el médico de atención primaria, directamente a atención especializada para valoración por un psiquiatra de niños y adolescentes, psiquiatra general, pediatra, neuropediatra o especialista en TDAH.Los médicos de atención primaria no deben iniciar el diagnóstico ni tratamiento farmacológico en niños y adolescentes en quienes sospechen TDAH. El diagnóstico de TDAH debe hacerlo un especialista en psiquiatría, pediatría u otro personal de la salud apropiadamente calificado con entrenamiento y experiencia en el diagnóstico de TDAH.El diagnóstico incluye valorar las necesidades personales, las condiciones coexistentes, las circunstancias sociales, familiares, académicas u ocupacionales y la salud física.

El tratamiento farmacológico debe ser más prudente en circunstancias especiales, como enfermedades coexistentes, por el posible incremento de riesgo de problemas médicos. Antes de iniciarse el tratamiento farmacológico debe realizarse:

* Valoración física completa: o Historia de síncope en ejercicio, disnea y otro síntoma cardiovascular. o Frecuencia cardiaca y presión arterial (gráfica percentil). o Peso y estatura (gráfica percentil). o Historia familiar de enfermedad cardiaca y examen del sistema cardiovascular.

* Electrocardiograma (ECG) si hay antecedentes médicos o familiares de enfermedad cardíaca grave, una historia de muerte súbita en los miembros jóvenes de la familia o hallazgos anormales en el examen físico cardíaco.

* Valorar riesgo de potencial de abuso del medicamento o su desviación (el fármaco se da a otras personas sin prescripción).

Cuando el tratamiento farmacológico es considerado conveniente, se recomiendan: metilfenidato, atomoxetina y dexamfetamina, entre otros.

La decisión respecto al medicamento a prescribir se basa en:

La presencia de condiciones comórbidas (trastorno de tics, síndrome de Tourette, epilepsia).

Los efectos adversos de cada medicamento.

Aspectos de seguridad específicos identificados para niños y adolescentes, por ejemplo, los problemas creados por la necesidad de administrar la dosis a medio día en la escuela. El potencial de abuso del medicamento.

Las preferencias del niño o adolescente o sus padres y cuidadores sobre efectos adversos, esquemas y vías de administración etc. cuando la situación permita varias opciones equivalentes de tratamiento.

Los resultados del uso de metilfenidato en preescolares son inconclusos.En preescolares con TDAH no se recomienda el uso de tratamiento farmacológico.

El tratamiento farmacológico no está indicado como primera línea de tratamiento en escolares y adolescentes con TDAH. Debe reservarse a síntomas y disfunción severos o para quienes el nivel de disfunción es moderado y aceptan los medicamentos, o en quienes los síntomas no han respondido suficientemente a los programas de entrenamiento y educación a padres o tratamiento psicológico de grupo.

Para el tratamiento farmacológico en niños o adolescentes con TDAH, los profesionales de la salud deben considerar:

 Metilfenidato para TDAH sin comorbilidad significativa.

 Metilfenidato para TDAH con trastorno de conducta.

 Metilfenidato o atomoxetina cuando están presentes tics, síndrome de Tourette, trastorno de ansiedad, abuso de estimulantes o riesgo de diversión con estimulantes.

 Atomoxetina es recomendada si el metilfenidato fue inefectivo a dosis máxima, o el paciente es intolerante a poca o moderada dosis.

Para la prescripción de metilfenidato para el tratamiento de niños o adolescentes, deben considerarse las preparaciones de liberación prolongada por las siguientes razones:

 Conveniencia, mejoría de la adherencia, reducción del estigma (porque el paciente no necesita tomar el medicamento en la escuela).

 Reduce problemas escolares teniendo un almacenamiento y administración controlada.  Sus perfiles farmacocinéticos. Alternativamente las preparaciones de liberación inmediata pueden considerarse si se requieren regímenes de dosificación más flexibles, o durante la titulación inicial para determinar niveles de dosis correctos.

El tratamiento farmacológico tiene menor costo y mayor beneficio en comparación con los niños que no reciben tratamiento, por las complicaciones a largo plazo.

Al menos el 80% de los niños responderán a uno de los estimulantes.

Si hay una pobre respuesta a los programas de educación y entrenamiento para padres y/o tratamiento psicológico y tratamiento con metilfenidato y atomoxetina en niños y adolescentes con TDAH, debe de realizarse una revisión en:

 El diagnóstico

 Cualquier condición coexistente

 Respuesta al tratamiento farmacológico, efectos adversos y adherencia al tratamiento

 Las intervenciones psicológicas para el paciente y sus padres o cuidadores

 Los efectos del estigma en la aceptabilidad del tratamiento

 Las preocupaciones relacionadas con la escuela o familia

 Las motivaciones del niño o adolescente y los padres o cuidadores

 La dieta del paciente.

Se recomienda que todos los programas del entrenamiento y educación a padres, en grupo o individual, tengan como base:

 Estar estructurado y tener un plan de estudios que informe los principios de la teoría del aprendizaje social.

 Incluir estrategias de interacciones.

 Ofrecer un suficiente número de sesiones, de 8- 12, para maximizar las ventajas para los participantes.

 Permitir a los padres identificar sus propios objetivos de crianza de los hijos.

 Incorporar el juego de roles, como tarea que se realizará entre las sesiones y alcanzar la generalización de comportamientos nuevos en el hogar.

 Incorporar terapeutas en habilidades sociales que supervisen.

 Adherirse a un programa de desarrollo de destrezas manuales y emplear todos los materiales necesarios para garantizar la ejecución del programa en todas las áreas donde se relaciona el niño.

Las terapias psicológicas favorecen el desarrollo de estrategias de afrontamiento para el manejo de la conducta disruptiva en menores con TDAH. Los efectos de la terapia psicológica pueden permanecer tiempo después de que se suspenda el medicamento. Por ello, las intervenciones psicológicas se han considerado como alternativas para prolongar los efectos del fármaco.

Las intervenciones psicológicas en el TDAH favorecen el funcionamiento cotidiano del niño o del joven y las relaciones familiares y entre iguales al mejorar su comportamiento. Las metas deben dirigirse a desarrollar habilidades sociales con los pares, solución de problemas, autocontrol, habilidades para escuchar y expresar sentimientos. Utilizar estrategias activas y de recompensas para alcanzar elementos claves del aprendizaje. Con adolescentes es más efectivo el trabajo individual para reducir la disfunción que pueda amenazar el desarrollo general y ajuste psicosocial. La terapia individual cognitivo-conductual (TCC) facilita el desarrollo de habilidades sociales, de autoestima, del comportamiento y del ajuste emocional. Se recomienda en adolescentes con TDAH y disfunción moderada y severa, intervenciones psicológicas individuales más que las grupales.

Si el programa grupal de entrenamiento y educación a padres no es efectivo, y si el medicamento no fue aceptado, se debe discutir nuevamente la posibilidad de un tratamiento farmacológico u otro tratamiento psicológico (grupo de TCC o entrenamiento en habilidades sociales), destacando los beneficios y la superioridad del tratamiento farmacológico en niños y adolescentes con TDAH severo.

Diversos estudios han demostrado que las intervenciones no farmacológicas, como manejo conductual y técnicas para facilitar el acomodo en clase, ayudan a los niños a afrontar y compensar sus dificultades académicas y sociales asociadas con el TDAH. Se recomienda mantener las intervenciones no farmacológicas de TDAH, como manejo conductual, modificaciones en áreas de educación y salón de clases, para afrontar y compensar dificultades académicas y sociales asociadas a su discapacidad.

Conclusión: como primera instancia se debe realizar una evaluación de los factores psicológicos ambientales, hacer una referencia para la modificación de estos y valorar el trabajo del entorno para la mejoría del paciente, si se registra un avance seguir con el trabajo terapéutico, Al no presentarse mejora se envía a un especialista Neurólogo, psiquiatra, o personal capacitado para atender el problema; quienes realizaran una re-valoración del paciente, su entorno y probablemente estudios médicos para descartar que la sintomatología se deba a otra deficiencia orgánica. Es importante aclarar que el Diagnostico de TDAH se realiza de manera clínica y no con estudios de imagen.

Se trabaja de forma multidisciplinaria entre Neurólogos, Psiquiatras, Neuropsicólogos, Psicólogos, etc, Al decidir iniciar tratamiento farmacológico se toma en cuenta la edad, la severidad de los síntomas, Estudios científicos demuestran que el tratamiento farmacológico tiene mejores resultados a largo plazo que los que deciden no hacerlo cuando esta prescrito.

Finalmente en la medicina no existen reglas exactas, si no pacientes únicos con condiciones especiales por lo cual los tratamientos deben ser diseñados de esa forma. Pero es muy importante estar profesionalmente informados. Y no juzgar a las familias de los pacientes, sino encaminarlos a una terapia adecuada con fundamentos sólidos en beneficio de ellos y la sociedad. No caer en falsas noticias o charlatanes que refieran resultados milagrosos. la ciencia avanza día con día y efectivamente existen tratamientos paliativos que no demuestran un todo científico pero si una ayuda a los tratamientos principales. Trabajos activos que no podemos descartar pero que se marcan como en proceso para no engañar a los pacientes quienes bajo los pro y contras que se les establece deciden participar.

¿Cuentanos tú experiencia?